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GSP认证申报资料目录
序号
资 料 名 称
页码
1
药品经营质量管理规范认证申请表
《药品经营许可证》和《营业执照》复印件
3
实施GSP自查报告
4
声明
5
企业负责人员和质量管理人员情况表
6
企业验收、养护人员情况表
7
企业经营场所、仓储等设施设备情况表
8
企业药品经营质量管理制度目录
9
企业管理组织、机构设置与职能框图
10
企业经营场所平面布局图
11
企业地理位置图
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位： XX市XX区XX大药房 （公章）
申报日期： 年 月 日
受理日期：年 月 日
XX省食品药品监督管理局印制
企业名称
（全称）
XX市XX区XX大药房
详细地址
XX市XX区XX对面
邮政编码
XXXXX
经营方式
零售
经营范围
处方药和非处方药；化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、生物制品
企业经济性质
个体
开办时间
00X年X月
职工人数
X
上年销售额（万元）
X
法定代表人
XXX
职务
经理
执业药师或
技术职称
质量负责人
XXX
职务
质量负责人
执业药师或
技术职称
药 师
联系人
ＸＸＸ
手机
XXXXXXXXXXXX
电话
ＸＸＸＸＸＸＸ
企 业 基 本 情 况
我店是经XXX省XX市药品监督管理局批准于00X年X月成立药品零售企业。企业负责人：XXX，企业性质：个体；注册
自我保证声明
XX市XX区XX大药房自开业以来，始终严格遵守国家药品监管法律、法规，至今无违法违规经营假劣药品行为。本店所提供的GSP认证申报材料真实无误，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
特此声明
XX市XX区XX大药房
二OOX年X月X日
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：XX大药房（盖章）
填报日期：01X年X月X日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
备注
1
XXX
经理
中专
XX
否
XXX
质量负责人
大专
XX
否
药师
注：
1、填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
、表中的质量负责人应备注栏中注明。
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：XX大药房
填报日期：01X年X月X日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
备注
1
XXX
验收员
中专
XX
X
XX
XXX
养护员
中专
XX
Ｘ
XX
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业经营场所、仓储、验收、养护等
设施设备情况表
填报单位：XX大药房
填报日期：01X年X月X日
营业场所
及辅助、
办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备 注
XX平方米
无此项
无此项
药品储存
用仓库
仓库面积
无此项
无此项
备 注
仓 库
总面积
冷库
面积
阴凉
库面积
常温
库面积
特殊管理药
品专库面积
无此项
无此项
无此项
无此项
无此项
验 收
养护室
面积
仪器、设备
备 注
无此项
空调、蚊蝇诱灭器、温、湿度计
其 他
中药饮片
分装室面积
无此项
配送中心配货场所面积
无此项
运输车辆和设备
运 输 车 辆
符合药品特性
要求的设备
无此项
空调、温、湿度计
柜台、货架、拆零专柜
车型： 数量：
车型： 数量：
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
大药房组织机构图
ＸＸ大药房质量管理机构图
ＸＸ大药房组织机构职能图
（说明，本文所涉及的资料为旧版本的GSP，只为提供填写参考规范，不具备申请新版GSP参考价值）
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