在我国，有很多药品特别是进口原研药的价格“虚高不下”，比欧美及亚洲邻国的价格都要高，给我国的患者带来了沉重的负担。那药品是如何定价的呢？本文就和大家聊一聊与药品价格相关的医保那些事（ID：healthcareview）。
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企业掌握定价权
年5月国家发改委等七部门共同发布了《关于药品价格改革的意见》（发改价格〔〕号），自年6月1日起，取消原政府制定的药品价格（除麻醉药品和第一类精神药品外），建立以市场为主导的药品价格形成机制。
这意味着存在近二十年的药品行政定价被市场定价所取代。
虽然各省均有药品采购平台，发挥市场主导作用，使药品价格维持在一个合理的区间内，且占绝医院均需通过平台进行采购，平台报价可以使药品价格下降。但生产企业往往通过全国统一报价，新增包装形式，放弃部分省份的低价市场等方式来维持药品的较高价格。在市场价格形成机制下，对于绝大多数药品，理论上企业想卖多少钱都可以，药品的定价权掌握在企业手中。
由于药品本身的特殊性，其市场需求与药品定价并无明显关系，道理也很简单，对于大多数药品，患者往往没有自主选择的权利，这个选择权其实是在大夫手中，而且同一病例由不同大夫诊治时也会出现不同的诊断，开具的处方也不同，而患者大多只能被动接受，所以药品的销量也就是市场的需求是掌握在拥有处方权的大夫手中的，而他们并不用为药品买单，对药品的价格无感。因此，掌握了药品定价权的企业，并不会通过降低价格来增加药品的销量，企业并没有主动降价的动力。
此外，我国大多数患者一直存在一种思想——“便宜没好药”，如果一种药物的价格较低时，患者往往认为其不如更昂贵的药物有效，所以企业就更不会主动为药品降价。这也就造成了过去几年药价“虚高”的现象。
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药品价格的构成
我们知道，任何一种商品的价格，通常包括成本价、出厂价、批发价（又可细分为一级、二级、三级批发价）、零售价等。对于药品而言也是一样。
但是，由于药品的销售渠道相对复杂，有制药企业、销售代理商、医院等环节，因此价格体系也比上面介绍的一般体系复杂。
药品价格通常有:成本价、底价、出厂价、开票价、实际结算价、批发价、实际零售价等。
1、成本价
成本价就是字面意思，是生产企业生产某种药品时所需要的成本费用。
2、底价、出厂价
底价就是成本价加上企业合理利润后的定价。因为药品的销售是由专业的销售公司来进行的，还有大医院进行销售，为了医院让出利润空间，就产生了“底价代理模式”。就是指生产企业以底价将药品卖给代理商，由代理商自行控制销售渠道和销售终端，代理商的收入来源是销售价与底价之间的差额。
出厂价本应等于底价，但是生产企业为了应对国家发改委针对药品出厂价格的调查，就需要将出厂价按照代理商的需求进行提价。
3、开票价、实际结算价
生产企业的出厂价高于底价，就需要“高开”发票，这样就产生了开票价和实际结算价。
举例说明：
某种药品每支的成本价4元，底价为5元（由此可知企业可赚1元）。某代理商要求票价为9元（开票价），购进支，-=元。假设生产企业所承担的税率为17％，×17％=68元。因此，代理商给企业实际的货款为元（实际结算价），而生产企业开出的发票为元。
4、批发价、实际零售价
狭义的批发价是指最医院的价格；广义上也指各级商业公司之间的购进价格。而每级商业公司为了盈利，大多会有6%左右的加成。
实际零售价是指药品销售终端销售给患者的最终零售价格。医院而言，批发价和实际零售价之间的加价率不能超过15%，医院的药品加成。
由上我们可以看出，患者实际购买药品的价格是在代理商提价、商医院加成后所产生的，远远高于药品的底价，也就是生产企业的成本价加上合理的利润。
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“零加成”与“两票制”
为解决商业公司层层加价及医疗机构药品加成所导致的“以药养医”等问题，医院推出了“零加成”与“两票制”两项政策。
年11月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，医院取医院药品采购逐步实行“两票制”。
“零加成”医院取消药品加成，医院的加价15%的政策，医院以药养医的局面。
“两票制”即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。也就是说一个医院只能经过一家商业公司，将之前的层层加价明确为只能加价一次。
“两票制”减少了药品流通领域的中间环节，提高流通企业集中度，通过整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，净化流通环境。
“零加成”+“两票制”直接将当时的药品价格构成进行了重塑。对于患者而言，医院实际支付的零售价格就是药品的出厂价格加上一次商业配送公司的加成，与药品的出厂价格几乎没有差距。
然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，“两票制”后，生产企业以出厂价“高开”来应对“两票”，“高开”后不得不利用原料、包材以及所谓的CSO学术推广等方式，继续维系“高定价”的营销体系。
虽然这两项制度并没有直接将药品价格降下来，但是为日后的再次改革打下了良好的基础。
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医保局强势破局
年5月，国家医疗保障局挂牌成立，将医保目录准入谈判、医药收费政策制定、医药价格信息监测及药品、医用耗材招标采购等职能整合于一身。
国家医保局充分发挥医保基金战略性购买的作用，通过医保药品目录准入谈判及药品集中带量采购两个抓手，成功的打破了药品价格“虚高”的局面。
国家医保局成立三年来，针对独家药品共开展3次目录准入谈判，累计谈判成功种药品，药品平均降幅超过50%；针对通过一致性评价的非独家药品，共开展5批集中带量采购，累计成功集采个品种，药品平均降幅也超过50%。
此外，在药品集采中，已有多个品种出现价格降幅超过90%的情况，对于降低药价取得了极为显著的成果。
再加上“零加成”政策的加持，集采品种的中选价格与药品的出厂价格、实际零售价格及医保支付价格相一致。
集采文件中明确生产企业申报的报价为申报企业的实际供应价，应包括税费、配送费等在内的所有费用，这就使得中选药品按照“两票制”的流程进行配送，但商业公司不得对其进行加价，该部分配送费用应由生产企业另行协商支付。
集采之所以能对药品价格产生如此之大的影响，最主要的原因还是集采在制度设计时就规避了中选企业再次竞争的风险。虽然每个品种都有多个厂家中选，但具体到一个省份，单个品种的中选企业只有一家，而且集采保障中选的生产企业最多可以获得该省份80%的市场销量。生产企业只需要做好保质保量的生产药品即可，完全不用再投入药品推广的费用。此外，国家医医院及时回款，有条件的地方还实现了医保直接支付药品资金，缓解了生产企业的垫资压力。
接下来，国家医保局还将建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制，《基本医疗保险用药管理暂行办法》中明确，除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品要同步确定医保药品支付标准，并规定了各类药品的医保药品支付标准确定方法。
?1、独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。
?2、非独家药品中，国家集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。
?3、执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。
医保部门制定的医保药品支付标准与之前发改部门制定的药品价格不是一码事。医保支付标准既不是最高价格，也不是最低价格，而是医保基金、生产企业、患者、医院都能接受的市场价格。
医保支付标准虽然不是政府限价，但必定会对企业定价起到一定的参考作用，手握药品定价权的生产企业再也不能“漫天要价”了。
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