年8月，美国心脏病学会（ACC）更新了非他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理中作用的专家共识。为了强调决策路径和关键点，命名为专家共识决策路径（ECDP）。
ECDP确定了ASCVD风险降低净获益的目标：对于4类他汀治疗获益人群，均要考虑LDL-C降低百分比，也可以考虑LDL-C和（或）非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）达到的绝对值。ECDP认为应该把LDL-C治疗目标作为考虑的因素之一，以明确高危患者联合他汀与非他汀药物治疗的潜在净临床获益。ECDP建议，对于他汀治疗LDL-C未达标的ASCVD患者，应该加用非他汀类药物治疗。
那么，不同人群的治疗路径有何区别？我们通过一个病例来共同学习一下。
病例简介
患者男性，37岁，3个月前因缺血性卒中入院。患者在卒中之前未服用任何药物。入院当天，患者的LDL-C为mg/dL。出院时，患者被处方瑞舒伐他汀40mg和阿司匹林81mg。
今天门诊随访，患者的LDL-C84mg/dL，总胆固醇mg/dL，HDL-C42mg/dL，甘油三酯mg/dL。
患者表示，他一直在最大程度地改变生活方式，并坚持药物治疗。
问题：根据年ECDP，以下哪一项是该患者目前最佳选择？
A.停用瑞舒伐他汀40mg。处方阿托伐他汀40mg/d，口服。
B.停用瑞舒伐他汀40mg。处方辛伐他汀40mg/d和依折麦布10mg/d，口服。
C.继续使用瑞舒伐他汀40mg。处方alirocumabmg皮下，每2周一次。
D.继续使用瑞舒伐他汀40mg。加用依折麦布10mg/d，口服。
答案：（点击下方显示答案）
D.继续使用瑞舒伐他汀40mg。加用依折麦布10mg/d，口服。
答案解析
患者患有ASCVD，并且正在服用高强度他汀类药物进行二级预防。患者表示，他正在服用高强度他汀类药物治疗，并一直在最大程度地改变生活方式。
年ECDP包括了考虑添加非他汀类药物时的决策指导。对于ASCVD患者，考虑添加非他汀类药物治疗的阈值是，患者的LDL-C水平降低50％，LDL-C70mg/dL，或者最大耐受剂量他汀治疗时非HDL-Cmg/dL。该患者的LDL-C降低40％，他目前的LDL-C为84mg/dL，非HDL-C为mg/dL。
在开始使用非他汀类药物之前，临床医生应与患者讨论，包括：额外降低LDL-C带来的潜在ASCVD风险降低获益、不良反应风险、潜在的药物相互作用和患者的偏好。根据年ACCECDP，依折麦布或一种PCSK9抑制剂可考虑作为该患者的辅助用药，以进一步降低LDL。
对于需要LDL-C降低25％的患者，依折麦布可作为首选初始辅助用药。该患者的LDL-C约需要降低17％才能达到LDL-C70mg/dL的阈值，因此，依折麦布（选项D）为首选初始用药。
目前，选项C不是患者的最佳选择。根据年非他汀类药物ECDP，如果需要LDL-C降低25％，PCSK9抑制剂可作为首选辅助用药。
选项A和选项B不是该患者的最佳选择。在选项A中，两种用药方案都是高强度他汀类药物治疗。选项B为中等强度他汀类药物联合依折麦布。年ACC/AHA胆固醇指南建议对确诊的ASCVD患者使用高强度他汀类药物治疗，年非他汀类药物ECDP建议在应用非他汀类药物治疗前使用最大耐受剂量他汀类药物治疗。
不同人群的治疗路径
ECDP中将他汀治疗获益人群分为4类，分别为：①年龄≥21岁，确诊ASCVD的患者，使用他汀进行二级预防；②年龄≥21岁，LDL-C基线水平≥mg/dL，服用他汀进行一级预防；③年龄40~75岁，无ASCVD，但患有糖尿病，且LDL-C基线水平70~mg/dL，服用他汀进行一级预防；④年龄40~75岁，无ASCVD及糖尿病，LDL-C基线水平70~mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%，服用他汀进行一级预防。
图1年龄≥21岁、稳定性ASCVD患者使用他汀进行二级预防
图2年龄≥21岁、ASCVD伴合并症患者使用他汀进行二级预防
图3年龄≥21岁、确诊ASCVD、基线LDL-C≥mg/dL的患者，使用他汀进行二级预防
图4年龄≥21岁、无ASCVD、基线LDL-C≥mg/dL的患者，使用他汀进行一级预防
图5年龄40~75岁、无ASCVD、有糖尿病、基线LDL-C为70~mg/dL的患者，使用他汀进行一级预防
图6年龄40~75岁、无ASCVD及糖尿病、基线LDL-C为70~mg/dl、10年ASCVD风险≥7.5%的患者，使用他汀进行一级预防
表1高、中、低强度他汀治疗举例（改编自年ACC/AHA血脂指南）
参考文献：
[1]BajesZayed,KimK.Birtcher.AdditionalLDL-CReductioninaPatientTakingHigh-IntensityStatinTherapy.Medscape.May02,.
[2]马虹,邝健.ACC关于ASCVD风险管理中降低LDL-C非他汀治疗的专家共识更新要点解读[J].中国循环杂志,(s2).
[3]Lloyd-JonesDM,MorrisPB,BallantyneCM,etal.focusedupdateoftheACCexpertconsensusdecisionpathwayontheroleofnon-statintherapiesforLDL-cholesterolloweringinthemanagementofatheroscleroticcardiovasculardiseaserisk:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyTaskForceonexpertconsensusdecisionpathways.JAmCollCardiol,,70:-.
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