药品集采的目的是挤压药品价格水分，抑制药价虚高，从而减轻患者负担、降低医保支出。
1、药品集采的历史
90年代，医院零散采购为主，虽然部分地区推出了一些集采模式的雏形，但没有形成规模化、体系化。
至年2月，国务院办公厅转发八部门（国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局）《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔〕16号），明确指出规范医疗机构购药行为。由卫生部牵头，国家经贸委、药品监管局参加，根据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点，对招标、投标和开标、评标、中标以及相关的法律责任等进行探索，提出规范药品集中招标采购的具体办法。医疗机构是招标采购的行为主体，可委托招标代理机构开展招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的也可自行组织招标采购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。集中招标采购必须坚持公开、公平竞争的原则。卫生、药品监管部门要加强对集中招标采购中介组织的监督，招标采购药品的实际价格应报当地物价部门备案。在药品购销活动中，要积极利用现代电子信息网络技术，提高效率，降低药品流通费用。
此后药品采购制度不断完善、具体方案也在各种尝试，至年6月当时的国家卫计委发布《医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔〕70号），要求全面构建药品集中采购新机制，要坚持药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购。充分发挥省级药品集中采购工作领导小组作用，结合地方实际，抓紧制订具体实施办法，落实部门责任分工，明确时间进度表和技术路线图，并及时上报国务院医改办，确保年内启动新一轮药品集中采购工作。省级卫生计生行政部门要主动与发展改革、财政、人力资源社会保障、商务、食品药品监管等部门加强沟通协调，努力做好药品采购中质量安全、价格监测、配送使用、医保支付等政策措施的有效衔接，增强和扩大药品集中采购的惠民实效。明确了以省级为单位进行药品集采，集采变得更“集”。
年医保局成立，并同年发布《国家组织药品集中采购试点方案》，随后《4+7城市药品集中采购文件》发布，试点地区委派代表组成联合采购办公室（下称联采办）作为工作机构，代表试点地区公立医疗机构实施集中采购。年发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》，更是把集采做到了医改的先锋官位置，发挥推进医改不断深化、医院破除以药补医成果、促进医药行业健康发展发挥积极作用。
年1月发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，进一步要求完善药品集中采购平台功能和健全联盟采购机制。
2、地方性集采办法
除国家常态化的带量采购外，各地还有自己的一些独特的运行办法。
2.1三种控费模式介绍。
2.1.1上海、深圳等地的集团采购。
上海于医院就成立采购联盟进行集团采购，年更是成立了“上海公立医疗机构药品集中议价采购联盟”。
2.1.2福建、浙江等地的阳光采购。
福建省搭建了“药械联合限价阳光采购平台”，并于年2月发布了《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》，规定了采购规则、采购目录。“联合限价阳光采购”与以往药品采购的本质区别是不属于招标采购，而是充分发挥市场机制作用，挤压药品价格虚高空间，按照“按需而设、为用而采、去除灰色、价格真实”和“公开公正、公平竞争、诚实守信、全程监管”的原则，对全省各级各类医保定点医疗机构使用的药品（耗材），实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购，鼓励各个片区医疗机构在平台“限价挂网”的基础上，发挥采购主体作用，进一步与企业进行带量谈判议价“阳光采购”（即省级平台实施“联合限价”，医疗机构在平台上“阳光采购”）。
浙江省药械采购平台于年8月31日开始试运行，医院加入该平台。该平台基于《浙江省建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的实施意见》建设，面向基层医疗卫生机构、药品生产和经营企业提供药品采购、配送、结算服务。各市、县（市、区）不设招标采购平台，不另指定集中招标采购机构。基层医疗卫生机构与省药械采购中心签订授权或委托协议。省药械采购中心作为采购的责任主体，负责定期汇总全省基层医疗卫生机构基本药物采购需求，编制基本药物采购计划，实施基本药物采购，并与药品供应企业签订购销合同，负责合同执行。
2.1.3广东、重庆等地的药品交易中心。
广东省药品交易中心成立于年，是广东全省唯一的既独立于医疗机构和医药生产经营企业又独立于政府的第三方药品电子交易商务平台，有效保障全省用药供应。其年总交易金额.19亿元，其中药品交易金额.79亿元；耗材交易金额.23亿元；疫苗交易金额61.17亿元。
重庆药品交易所成立于年，是国务院部际联席会核准的全国第一家也是唯一家药品器械现货交易场所，医院、医院医院均通过平台采购。年平台的交易量亿元。
2.2控费模式优劣
各地不同模式的集采，除依据国家政策外，在规则指定的目标和具体执行上都有不同，具体优劣如下：
2.2.1定性来看：各地都在摸索中不断变化，寻找更好的机制。
（图源：我国不同药品采购模式控费效果分析）
2.2.2定量来看：
（1）药价增速：上海控费效果优于福建、广东。
总体而言，中药和西药价格增长速度接近居民消费价格增长速度。
各药品采购模式实施后，年：
上海的中药价格增速从27.60%下降为1.10%，西药价格增速从10.30%下降为3.20%，药品价格增速明显减缓。
福建和广东省价格控制效果不明显，中药和西药的价格仍在加速增长。
（图源：我国不同药品采购模式控费效果分析）
（2）人均药占比：福建省控费效果优于上海、广东。
三地均有大幅下降，并且都达到了年国务院办公厅《医院综合改革试点的指导意见》的目标：力争到医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
具体来看，福建省降幅最大，药占比最低，是效果最好的地区。
（图源：我国不同药品采购模式控费效果分析）
（3）人均医药费负担：福建省控费效果优于上海和广东
药占比降低，但医药费支出呈上涨趋势，且三地都是上涨的，每年上涨幅度在6%左右，具体分别为上海5.98%、福建5.86%、广东5.69%。从涨幅来看，广东控制最好。
但是，如果从当地人均收入和人均支出来看，福建省都优于上海和广东（下图黄色部分）。
（图源：我国不同药品采购模式控费效果分析）
2.2.3控费效果总结：
综合上述数据来看，整体控费效果福建最优，但上海模式在药价增速单项上表现突出。
上海模式的优点：医院集团化采购，以量压价，且第三方进行谈判，第三方一定程度上可以挤压院端药品的利益需求。
福建模式的优点：引入“医保支付结算价”和“最高销售价”，医院购入价高于限价时，自费高出部分；购入价低于限价时，可以留取差额。在限价的同时，医院控费的积极性。
3、商业保险风控未来
3.1本节探讨基于两个前提，商业保险统筹效率不足和看好惠民保发展。笔者持此观点，原因如下：
3.1.1商业保险统筹效率不足。
（1）微观层面，如前文（下方链接）所述，商业保险达不到足够的医疗费用覆盖效果，拥有商业保险居然是住院可能性的debuff。
买商业保险的人比有医保的人更容易住院吗？
当然，本文所引用的文献材料数据面有限，但出于中国各地医保的雷同，商业保险产品的雷同，因而，我认为是非常有参考价值的。
（2）中观层面，下方是几家主流保司的年的短期健康险综合赔付率，行业评价在42%左右：
综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费
可以看到赔付率偏低，且商业保险的结存和参保人是没关系。
同时，从百万医疗来看，佣金20%-50%都见过，渠道成本太高；再考虑10%左右的综合成本，那么即便如此低效的统筹效率（赔付率）下保司健康险盈利能力也未必多高，且个别保司被渠道绑架，造成赔钱赚吆喝的局面。
作为对比，国家医保数据如下：
支出收入比在84%左右，且盈余可结存，用于未来的支出储备，统筹效率远高于商业健康险。
（3）宏观层面，基于卫生费用核算体系SHA来看：
商业健康险筹资（收取保费）后仅45.3%用于治疗服务，余下54.97%全都是管理费用和结余。
对比社保，89.14%用于治疗服务，余下10.75%用于医疗用品，0.11%用于预防服务。
统筹效率来看，社保是商保的两倍多。
（图源：基于“卫生费用核算体系”的中国经常性卫生费用核算结果）
卫生费用核算体系SHA：卫生费用核算体系（Asystemofhealthaccounts，SHA）是按照国民经济核算的体系和原则，建立卫生费用核算的国际分类（internationalclassificationofhealthaccounts，ICHA）和统计报告制度，提供一套综合的、一致性的、灵活的和一般性的核算体系，以增进卫生费用核算数据的国际国内可比性，满足卫生系统分析和政策制定者的需求。利用该核算体系可以核算一个国家或地区的卫生总费用，以及以此为指导进行卫生次账户核算，如病种费用、公共卫生费用和药品费用等。为提高SHA的政策应用性，经济合作与发展组织（OECD）、欧盟统计署（EUROSTAT）和世界卫生组织（WHO）等国际组织修订推出了《卫生费用核算体系》(ASystemofHealthAccountsEdition，以下简称SHA)。常规的官方统计数据可以满足筹资方案和服务提供机构单维核算。SHA还可以满足服务功能维度核算及其与上述两个核心维度之间的平衡核算，同时还能满足资本形成核算、服务提供要素核算。
3.1.2惠民保是商业医疗保险的未来大头，是基础。
（1）惠民保市场发展迅速：
以年为例，参保超1.4亿人，保费总收入超亿元。
年上半年的战绩是，累计参保万人，保费60亿元；且覆盖地域广泛：26省个城市。
（图源：懂保汇）
（2）惠民保是健康险保费实现跨越的重要路径。
年1月国务院《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提到力争到年，健康险市场规模超过2万亿元，但近三年的健康险受到疫情和监管影响，保费分别为年亿、年亿、年亿，年均涨幅11.7%，按这个进度，年想达到2万亿差距十分巨大。
而惠民保在过去两年的突飞猛涨无疑是实现上述《意见》的目标和商业健康险保费跨越的重要途径，其中的原因在于惠民保的“惠”字，商业保险需要实现普惠，当然，同时也有其他的支撑因素。
（3）惠民保可以提高商业保险统筹效率。
①从定价来看，惠民保基本可分为两种情况，科学测算和拍脑袋，前者指依据当地医保数据合理定价、定价包含较高的赔付预期和通常的运营成本，后者指按照其他地区定价或经验参考、甚至直接医保局指示。前者显然是更合理的方式，由于在定价时高赔付率的基调已经定下，统筹效率具有理论上的升高。
如沪惠保，截至年7月20日，总赔款7.5亿，总保费收入约8.5亿元，赔付率为88%，考虑可能尚有未决案件、未申请理赔的用户等因素，最终的赔付率只会更高，况且上海因疫情隔离了三个月大幅减少了住院人次。
（图源：沪惠保
